锂盐引发震颤，临床诊治大盘点
震颤是锂盐的常见副作用之一，锂盐引起的震颤被认为是良性的，但在有些情况下会给患者带来苦恼，影响治疗依从性。锂盐引发震颤的作用机制和临床干预很少受到关注。本文旨在总结锂盐引起的非毒性震颤的生物学和临床特征及其治疗措施。
搜索了2012年以前的64篇相关文献，包括10篇综述论文、3个临床试验、12个病例报告。
震颤发生于治疗期间，与锂盐剂量、血药浓度有关。通常仅限于休息时手和上肢的震颤，但在需要精细运动控制的活动中，比如写字、倒水时情况会恶化。
评估锂盐引发的震颤时，医生需要鉴别诊断锂盐中毒。震颤是锂盐中毒的常见症状，将近一半以上的受试者都会出现这种状况。中毒情况下的震颤常常不规律、更明显，并且经常会扩展到身体的其他部位。此外，锂盐中毒常伴有其他神经病学症状，比如谵妄。也可以观察到非神经病学症状，比如胃肠道紊乱、心电图变化等。
锂盐中毒在停药后3-4天就消失。但如果继续使用锂盐治疗，就会出现不可逆的神经元损伤，导致小脑性震颤，特征是共济失调、构音障碍、眼球震颤、意向性震颤。
Gelenberg和Jefferson回顾研究发现，大约27%的锂盐患者出现了震颤。在个别研究中，该比例在4-65%之间。一项研究发现，32%的患者由于锂盐震颤导致了治疗不依从和其他一些伤残。
建议锂盐血药浓度≤1.5mEq/L，如果血药浓度＞3.0mEq/L时会引起严重的锂盐中毒，≥5.0mEq/L时会致死。但治疗剂量的锂盐也会引起神经毒性，尤其是老年人。
大脑中的锂盐含量与震颤的出现有关，锂盐影响神经可塑性，而震颤起因于中枢神经系统。例如，对脑干5-羟色胺能神经元的作用会影响锂盐诱发的震颤，这一假设已经得到了证实。但Zaninelli等人发现，震颤不受抗抑郁药5-羟色胺亲和力的影响。此外，锂盐会影响灰白质体积和白质的微观结构，这可能会对皮质脊髓束产生一定作用。
共用多巴胺能药物、β肾上腺素能药物、丙戊酸钠、卡马西平、5-羟色胺能药物和其他药物（比如抗心律失常药、化疗药物、免疫抑制剂、甲基黄嘌呤、胃肠道药物、激素）会增加震颤的风险。情绪或躯体应激、焦虑、医疗条件（比如甲状腺毒症、低体温症、酒精戒断、咖啡因摄入）会加剧震颤，老龄化、家族或个人震颤史也是重要的风险因素。
多数患者可以忍受锂盐震颤，并且症状会随着时间而改善。如果震颤带来了严重的不良反应，则需要加以控制。咖啡因会影响肾上腺素能，加剧震颤，但由于咖啡因增加了肾脏锂盐的清除率，因此咖啡因的突然终止可能会加剧震颤。在所有情况下，减少锂盐剂量有助于减少震颤，但需要保持最低有效剂量。将长效锂盐改为短效或改为不同的锂盐形式（将碳酸盐改为柠檬盐）或者分剂量用药也有助于减少震颤。
药物治疗
分析了2项心得安的安慰剂对照、交叉研究，1项心得安和美托洛尔交叉研究以及其他的开放性案例报道，研究患者59例。常见的建议药物和剂量见表2。
β受体阻滞剂
12项随机对照试验和1项meta分析表明，β受体阻滞剂可用于治疗原发性震颤。其中，心得安是最常被处方的药物，剂量在60-320mg之间。心得安的副作用为：头晕、疲劳、阳痿、心动过缓。心得安的禁忌症有：支气管哮喘、病窦综合征、窦性心动过缓、一级心肌梗死、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺气肿、糖尿病。支气管疾病患者可以使用选择性β1阻断剂、阿替洛尔、美托洛尔。纳多洛尔不通过肝脏代谢，肝功能衰竭患者可以使用。
扑米酮
扑米酮是抗癫痫药物，其代谢产物是苯乙基-丙二酸二乙酯和苯巴比妥。在原发性震颤治疗中，扑米酮与心得安具有相似的疗效。扑米酮的开始剂量为75mg，足量剂量约为250mg/d。扑米酮副作用为：镇静、困倦、头晕、疲劳、共济失调、恶心、呕吐等。
加巴喷丁
加巴喷丁兼具γ氨基丁酸能和抗谷氨酸作用，可以调节钠和钙通道。2项交叉研究表明，加巴喷丁能够有效治疗原发性震颤。初始剂量通常为400mg，维持剂量一般在1200-3600mg/d。与扑米酮相比，加巴喷丁具有较好的耐受性，但对震颤的疗效稍差一些。加巴喷丁最常见的副作用是：头晕、镇静、恶心。
其他
托吡酯具有抗震颤疗效。在一项对原发性震颤的随机对照研究中，托吡酯对震颤具有中度的改善，但副作用较多，最常见的有：感觉异常、恶心、注意力集中困难、困倦。托吡酯的维持剂量为200-400mg/d。
苯二氮卓类可以用于治疗震颤。但由于存在诸如困倦、依赖和滥用潜在风险等副作用，通常不建议使用该类药物。
酒精能减少震颤严重程度，其疗效会持续3-4小时。但酒精戒断后震颤会加剧，并且会造成潜在的酗酒，应该避免使用酒精。尼莫地平，一种L型钙通道阻滞剂，可能对震颤会有作用。120mg/d剂量的尼莫地平对原发性震颤具有疗效。维他命B6参与了几乎所有与运动障碍相关的酶代谢，对锂盐引起的震颤和其他类型的震颤都有疗效。亚油酸是一种潜在治疗锂盐震颤的药物，但后来的初步研究结果是负面的。另外，有1个案例报道表明，普瑞巴林和普加巴林对锂盐震颤具有作用。
非药物治疗
原发性震颤的非药物治疗，可以使用A型肉毒毒素和立体定向手术，包括深部脑刺激。
锂盐治疗最常见的副作用之一是震颤，会对患者的日常生活带来严重的影响，最终导致治疗不依从性。
医生需要了解到震颤所有的可能风险，并在锂盐治疗之前尽量改善这些影响因素。还应该对震颤进行定期监测，并进行简单的神经系统检查以排除锂盐中毒。如果震颤突然加剧，需要检测锂盐的血药浓度。
治疗锂盐震颤，医生首先应该改变可能的影响因素，然后对于中重度的震颤患者，考虑使用药物治疗。
Baek J H, Kinrys G, Nierenberg A A. Lithium tremor revisited: pathophysiology and treatment[J]. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2014, 129(1): 17-23.
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